「子育てタクシー」申し込みフォーム

湘南交通「子育てタクシー」の詳細は、こちらをご覧ください。

お申し込み上のご注意

携帯電話のメール指定受信を設定している方は、「moushikomi@shonankotsu.co.jp」と「kosodate@shonankotsu.co.jp」からのメールを受信できるように変更なさってからご登録ください。

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申込コース(複数選択可)
申込者(保護者)氏名
申込者(保護者)フリガナ
申込者(保護者)性別
●ご利用者
(お子様)情報(1)
※こうのとりコース以外
必須
ご利用者(お子様)氏名
ご利用者(お子様)フリガナ
ご利用者(お子様)生年月日 西暦  - -
ご利用者(お子様)性別
●ご利用者
(お子様)情報(2)
ご利用者(お子様)氏名
ご利用者(お子様)フリガナ
ご利用者(お子様)生年月日 西暦  - -
ご利用者(お子様)性別
●ご利用者
(お子様)情報(3)
ご利用者(お子様)氏名
ご利用者(お子様)フリガナ
ご利用者(お子様)生年月日 西暦  - -
ご利用者(お子様)性別
ご自宅住所
郵便番号
-
市区町村
番  地

建 物 名
号室
電話番号1 - -
電話番号2 - -
配車場所
※ご実家等の場合、お名前を番地の後にご入力下さい。
郵便番号
-
市区町村
番  地

建 物 名
号室
配車場所電話番号 - -
産院場所
※こうのとりコースの場合必須
郵便番号
-
市区町村
番  地
産 院 名
Eメール ※お申し込み後、ご入力内容の控えメールを自動送信しております。フリーメールをご利用の場合、「迷惑メール」フォルダに振り分けられる可能性もございます。受信を確認できない場合、必ず「迷惑メール」フォルダもご確認ください。
ご利用目的
チャイルドシート希望
ご利用内容
ご利用頻度 ※週に1回のご利用の場合は週1回、月に2回の場合は月2回
不定期利用の場合は不定期とご記入ください。
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